Uw vakantie onze zorg
Onbezorgd vakantie plezier
Vliegvakantie met verzorging
06 - 46 32 09 22
Home
Vliegvakanties
Informatie
Contact
Boeken
Gekozen vakantie:
Marrakesh, Marokko
Datum: 16 mei t/m 23 mei 2025
Klik hier
om dit formulier te downloaden.
Persoonlijke informatie
Naam
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
B.S.N. (BurgerServiceNummer)
Email adres
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
Ik wil
NIET
gereanimeerd worden in geval van een hartstilstand.
Huisarts/behandelend arts
Telefoonnummer arts
Ziektekostenverzekeraar + nummer
Naam verpleeg-/verzorgingshuis (indien van toepassing)
Telefoonnummer verpleeg-/verzorgingshuis
Eventuele partner/begeleider
Ik neem een partner/begeleider mee.
Naam
Geboortedatum
Geboorteplaats
B.S.N. (BurgerServiceNummer)
Gegevens contactpersoon
Tijdens de vakantie kan in noodgevallen contact worden opgenomen met:
Naam
Telefoonnummer
Relatie tot gast
Persoonlijke gegevens t.b.v. gerichte zorg
Omschrijving soort handicap / ziekte
Eventuele medicijnen en dosering
Heeft u hulp nodig bij medicijnengebruik?
Geen hulp gewenst
Wel hulp gewenst
Heeft u een voorgeschreven dieet?
Geen voorgeschreven dieet
Wel een voorgeschreven dieet
Zo ja, soort / omschrijving dieet
Bij de volgende verrichtingen heb ik wel/geen hulp nodig
Aan- en uitkleden
Maak een keuze…
Volledige hulp
Gedeeltelijke hulp
Geen hulp
Wassen / douchen
Maak een keuze…
Volledige hulp
Gedeeltelijke hulp
Geen hulp
In en uit bed gaan
Maak een keuze…
Volledige hulp
Gedeeltelijke hulp
Geen hulp
Toiletgang
Maak een keuze…
Volledige hulp
Gedeeltelijke hulp
Geen hulp
Gaan staan/zitten
Maak een keuze…
Volledige hulp
Gedeeltelijke hulp
Geen hulp
Eten/drinken
Maak een keuze…
Volledige hulp
Gedeeltelijke hulp
Geen hulp
Maakt u gebruik van een of meer van de volgende hulpmiddelen
Actieve til-lift (bed en/of toilet)
Passieve til-lift (bed en/of toilet)
Katheter
Urinaal
Rollator
Elektrische rolstoel
Niet elektrische rolstoel
Anti-doorligmatras
Hulpmiddelen bij medicijngebruik
maakt u gebruik van thuiszorg?
Nee
Ja
Zo ja, welke zorg?
Huishoudelijke hulp
Aantal uren per week
Verzorging
Aantal uren per week
Verpleging
Aantal uren per week
Hulpmiddelen
Ik wil de volgende hulpmiddelen huren
Duwrolstoel
Scootmobiel (besturing: links)
Scootmobiel (besturing: rechts)
Tillift (actief)
Tillift (passief)
Hoog-laagbed (met de vaarvakanties zijn deze standaard aanwezig)
Eventuele verdere wensen, op- en/of aanmerkingen
Verstuur