Uw vakantie onze zorg

Onbezorgd vakantie plezier

Vliegvakantie met verzorging

06 - 46 32 09 22

Boeken

Gekozen vakantie: Spanje Moraira
Datum: 21 september t/m 28 september 2024

Klik hier om dit formulier te downloaden.

Persoonlijke informatie

Naam

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

B.S.N. (BurgerServiceNummer)

Email adres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Ik wil NIET gereanimeerd worden in geval van een hartstilstand.

Huisarts/behandelend arts

Telefoonnummer arts

Ziektekostenverzekeraar + nummer

Naam verpleeg-/verzorgingshuis (indien van toepassing)

Telefoonnummer verpleeg-/verzorgingshuis

Eventuele partner/begeleider

Ik neem een partner/begeleider mee.

Gegevens contactpersoon

Tijdens de vakantie kan in noodgevallen contact worden opgenomen met:

Naam

Telefoonnummer

Relatie tot gast

Persoonlijke gegevens t.b.v. gerichte zorg

Omschrijving soort handicap / ziekte

Eventuele medicijnen en dosering

Heeft u hulp nodig bij medicijnengebruik?

Geen hulp gewenst

Wel hulp gewenst

Heeft u een voorgeschreven dieet?

Geen voorgeschreven dieet

Wel een voorgeschreven dieet

Zo ja, soort / omschrijving dieet

Bij de volgende verrichtingen heb ik wel/geen hulp nodig

Aan- en uitkleden

Wassen / douchen

In en uit bed gaan

Toiletgang

Gaan staan/zitten

Eten/drinken

Maakt u gebruik van een of meer van de volgende hulpmiddelen

Actieve til-lift (bed en/of toilet)

Passieve til-lift (bed en/of toilet)

Katheter

Urinaal

Rollator

Elektrische rolstoel

Niet elektrische rolstoel

Anti-doorligmatras

Hulpmiddelen bij medicijngebruik

maakt u gebruik van thuiszorg?

Nee

Hulpmiddelen

Ik wil de volgende hulpmiddelen huren

Duwrolstoel

Scootmobiel (besturing: links)

Scootmobiel (besturing: rechts)

Tillift (actief)

Tillift (passief)

Hoog-laagbed (met de vaarvakanties zijn deze standaard aanwezig)

Eventuele verdere wensen, op- en/of aanmerkingen